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全国医保大检查,多地启动!

2022/8/1     查看数:261    作者:

01、全国医保飞检 目前正在多地进行

前段时间,国家医保局发布通知,将联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局开展2022年医保基金飞行检查。
据悉,这是国家医保局开展飞行检查近四年以来,第一次公开发布飞检通知,也是第一次以文件形式正式披露飞检的工作重点与各项要求。
7月8日,国家医保基金飞行检查黑龙江启动会在哈尔滨召开,标志着2022年度国家医保基金飞行检查正式启动。随后按照国家医保局的统一部署,各地纷纷启动2022年度医保基金飞行检查工作。
7月25日、26日、28日,2022年度国家医疗保障基金飞行检查广西启动会、河北启动会、内蒙古启动会分别在广西玉林、河北石家庄和内蒙古锡林郭勒盟召开,国家医保局相关负责人均出席了相关会议。

会上公布了所在省被检机构名单,并强调,被检机构要充分认识医保基金监管的重要性,全面配合,有效沟通,以飞行检查为契机,推动内部建设、强化问题整改,不断规范医疗服务行为,自觉维护基金安全。

02、倒查两年半 医疗机构大检查开始

随全国医保飞检通知同时发布的还有《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》(以下简称《工作方案》)。方案中明确指出,本轮检查时间范围为自2020年1月1日以来的医保基金使用情况,即追溯过去两年半的两定医药机构医保基金使用违法违规行为。
根据《工作方案》,针对定点医疗机构检查包括:基金使用内部管理情况,财务管理情况,病历相关资料管理情况,药品和医用耗材购销存管理情况,和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费(包括违规收取新冠病毒核酸抗原检测费用)、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。
同时,在此前的医保飞检中,血液透析、高值医用耗材(骨科、心内科)等领域的医保基金违法违规使用情况较多,血透中的虚构医疗服务、过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药、超医保基金支付范围使用等行为,与高值医用耗材的不合理使用药械、违规采购、未按要求采购和使用集采产品等行为,也将进入国家医保飞检的重点范围之列。
以去年为例,《2021年医疗保障事业发展统计快报》显示,全年共检查定点医药机构70.8万家,处理违法违规机构41.4万家,共追回医保资金234.18亿元,组织开展飞行检查30组次,实际检查29个省份的定点医疗机构68家、医保经办机构30家,查出涉嫌违法违规资金5.58亿元。
根据“中国医疗保险”消息,被检查的68家定点医疗机构中,59家存在问题,占比高达86.76%。
此外,值得关注的是,今年的飞检行动加强了数据分析。
结合检查重点,飞检提前提取指定范围内医保结算数据、医院his系统数据等,开展前期筛查分析。每个飞检组中,特别包含约7名由第三方机构选派医疗、医药、财务、信息等专业人员,负责数据筛查分析等工作。
事实上,在去年的国家飞检中,已有数据筛查的身影。陕西、宁夏等14省份医保部门在国家飞检结束后,对国家飞检组已提取疑点数据但未实施现场检查的医疗机构进行了延伸核查,追回违法违规使用医保基金3714万元。
基于检查技术的进步,政府机关查处各类问题的难度降低。同时,飞检制度的完善,使得过去更多隐秘的利益链得以曝光。

03、 监管趋严,对医药行业影响几何?

长期以来,医药卫生领域存在私自采购、开单提成、过度使用、商业统方等违规违法行为,官方对医疗机构的检查也是倒逼药企在进院和推广环节更加规范,挤压带金销售等不合规行为。
在此次全国范围的飞检中,违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品均在检查的范围内。
国家组织药品集采以来,在国采和省采的倒逼下,很多药品的价格都有明显下降,但是线下采购相比于线上,仍然在给医院带来利润空间,线下采购时,部分灰色收入仍然存在。
今年以来,江苏、天津、广西等地陆续发文明确,医疗机构应严格按照规定线上采购药品(医用耗材),严禁违规线下采购,网上采购率不高、超范围应急采购以及存在数据弄虚作假的机构,会面临被提醒、约谈等。
此外,在系列政策都明确要保证集采中选药品使用的基础上,国家医保局在这一次的飞检中提出,要对未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为进行检查。
据赛柏蓝不完全统计,截至目前,有一些省市存在不同程度的集采产品执行不及预期的情况。
例如,2021年12月,西藏自治区医保局发布《关于国家集采药品报量及采购相关问题的通报》,称国采开展以来,一些医院报量和采购严重脱钩,甚至报量后完全“零采购”。
从目前的情况来看,多方都在确保医院使用国采产品。
四川省医院协会发布《四川省医疗机构药品集中采购政策药学专家共识》提出,对于集采药品的用量可以分配到每一位医生。
国家卫健委发布《做好国家组织药品集中采购中选药品临床配备使用工作》的通知,明确指出,医院不得以费用控制、药占比、品规数量要求等为由,影响中选药品的使用。国家卫健委也同时明确了惩罚措施,采购量不足将被全国通报约谈、限期整改。
不难看出,医保飞检虽然是查医院,但是与医药产业息息相关,对大处方、乱用药的检查也是倒逼药企在进院和推广环节更加规范,对于带金销售等不合规行为也有相当的挤压作用。
从短期来看,目前趋于严格的监管制度或许让部分药企感受到了“阵痛”,但随着医保监管系统建设的持续完善,我国医药行业的竞争将越发公平。

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